חקירות ביטוח: לחברות, לעורכי דין ולמבוטחים

מתי חברת ביטוח שולחת חוקר

חקירה לא נפתחת על כל תביעה.
היא נפתחת בדרך כלל כשמשהו לא מסתדר.

תביעה גדולה יחסית לפוליסה, פוליסה שנרכשה זמן קצר לפני האירוע, גרסאות שלא תואמות, תאונה בלי עדים - או מבוטח שטוען לנכות קשה ומישהו דיווח שראה אותו משחק כדורגל.

התחומים הנפוצים הם ביטוח רכב (במיוחד גניבות ותאונות), אובדן כושר עבודה, ביטוח סיעודי, תאונות אישיות ונזקי רכוש.
בביטוח הלאומי יש מערך חקירות נפרד, ועליו נרחיב בהמשך.

מה חוקר ביטוח עושה בפועל

ברוב המקרים מדובר בשילוב של כמה דברים:

• מעקב ותיעוד במרחב הציבורי, כדי לבדוק אם המגבלות שהמבוטח מתאר תואמות את מה שהוא עושה ביום יום.

• גביית עדויות משכנים, עדים לתאונה או מעסיקים.

• בדיקה של מקום האירוע ושל מסמכים, כמו חשבוניות, רישומי מוסך ודוחות משטרה.

ולפעמים גם שיחה עם המבוטח עצמו.

כשהתביעה שלכם נדחתה בגלל דוח חקירה

זה אולי החלק הכי חשוב בעמוד, כי רוב המבוטחים לא יודעים שיש לחברת הביטוח כללים מחייבים בנושא.

לפי הוראות רשות שוק ההון לבירור וישוב תביעות, חברת ביטוח שמבססת את ההחלטה שלה על דוח חקירה:

• צריכה לפרט בפני התובע את עיקרי הממצאים שעולים מהדוח.

• לא יכולה להסתמך על דוח של חוקר שהתחזה לעובד ציבור או לנציג של חברה שמספקת שירות חיוני, למשל חברת חשמל.

• לא יכולה להסתמך על דוח שלא צורפו לו קבצי השמע והווידאו שמתעדים את מהלך החקירה ואת הממצאים העיקריים.

מכתב הדחייה עצמו צריך לפרט את כל נימוקי הדחייה.
ואחרי שנשלח, החברה לא יכולה להוסיף נימוקים חדשים.

אז מה אפשר לעשות?

לבקש בכתב את עיקרי הממצאים ואת התיעוד, לבדוק אם החוקר עבר על אחד הכללים, ולהתייעץ עם עורך דין שמתמחה בתביעות ביטוח.

במקרים רבים עורך הדין ייעזר בחוקר מטעם המבוטח - חוקר שבודק את התיעוד של חוקר הביטוח, מאתר עדים שתומכים בגרסה שלכם ומביא תמונה מלאה יותר.
על החלוקה בין השניים כתבנו במדריך חוקר פרטי או עורך דין.

סרטון של עשר שניות שבו התובע מרים שקית לא תמיד מספר את כל הסיפור.

חקירות של הביטוח הלאומי

לביטוח הלאומי יש אגף חקירות עם חוקרים בפריסה ארצית, שמוסמכים לגבות עדויות.
החוק מאפשר להם לבקר בבית של מי שתובע גמלה או מקבל אותה, בשעות סבירות, כדי לברר עניינים שקשורים לגמלה.

אם אתם נחקרים בחשד למרמה, יש לכם את הזכויות של נחקר בהליך פלילי, כולל זכות שלא להפליל את עצמכם.

חיפוש בבית אפשרי רק עם צו, או בהסכמה חופשית שלכם - והחוקר צריך להבהיר שמותר לכם לסרב.

זומנתם לחקירה כזו? כדאי מאוד להתייעץ עם עורך דין לפני שאתם מגיעים.

חקירות ביטוח מתומחרות כמעט תמיד לפי שעות ולפי סוג העבודה.

מעקב ותיעוד עולים בדרך כלל 300 עד 700 ₪ לשעה לחוקר, ויום מעקב שלם 2,500 עד 4,500 ₪.

בתביעות של אובדן כושר עבודה או נכות צריך לראות דפוס לאורך זמן.
לכן מדובר לרוב בכמה ימי מעקב שמפוזרים על פני כמה שבועות.

גביית עדויות ובדיקת מסמכים מתומחרות בנפרד, ולרוב בהיקף קטן יותר.

חברות ביטוח עובדות בדרך כלל עם תעריפים קבועים מול משרדי חקירות.
אתם מבוטחים שצריכים חוקר מטעמכם? בקשו הצעת מחיר אחרי שעורך הדין הגדיר מה בדיוק צריך לבדוק.

חוקר ביטוח הוא חוקר פרטי לכל דבר, וחלים עליו אותם כללים.

מה מותר לו:
לעקוב ולצלם במרחב הציבורי - ברחוב, בחניון, בסופרמרקט או בחוף הים - ולגבות עדויות ממי שמוכן לדבר איתו.

מה אסור לו:

• לצלם אתכם בתוך הבית, כולל דרך החלון או מעבר לגדר.

• להתחזות לעובד ציבור או לנציג של חברה שנותנת שירות חיוני, כמו חברת החשמל.
  חברת הביטוח לא רשאית להסתמך על דוח שהושג כך.

• להקליט שיחות שהוא לא צד להן, או לשלוף מידע ממאגרים ממשלתיים או רפואיים בלי הסכמה.

חייבים לדבר עם חוקר שדופק בדלת?

זו נקודה שמבוטחים שואלים עליה הרבה.
מול חוקר של חברת ביטוח פרטית - לא. אתם רשאים לבקש שהפנייה תיעשה בכתב או דרך עורך הדין שלכם.

עם זאת, הפוליסה וחוק חוזה הביטוח מחייבים אתכם לשתף פעולה בבירור התביעה.
לכן כדאי לשאול עורך דין לפני שמחליטים לסרב לגמרי.

עוד על הגבולות החוקיים במדריך מה מותר ומה אסור לחוקר פרטי.